よもぎ蒸し施術同意書

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    施術について

    ・よもぎ蒸しは、身体を温めてリラックスすることを目的とした温熱ケアであり、医療行為ではありません

    ・体感や感じ方には個人差があり、特定の効果や妊娠経過への影響を保証するものではありません

    ・当日の体調や申告内容により、施術をお断りまたは中止する場合があります

    ・施術中に異変や不快感があった場合は、すぐにスタッフへお申し出ください

    ・施術後を含め、体調の変化や妊娠経過に不安がある場合は、速やかに医療機関へご相談ください

    ・体調変化や妊娠経過については、当サロンで保証できるものではないことをご理解ください

    施術をお受けいただけない方

    次のいずれかに該当する方は、安全面を考慮し、本日の施術はお受けいただけません。

    • よもぎ、ハーブ類、キク科植物などにアレルギーのある方

    • アトピー性皮膚炎で治療中の方

    • 人工透析を受けている方

    • 高血圧、糖尿病の治療中の方

    • 発熱、または感染症が疑われる症状のある方

    • めまい、吐き気、ふらつき、強いだるさなど、明らかな体調不良がある方

    • 嘔吐や下痢などがあり、脱水が疑われる方

    • その他、医師により温熱を伴う施術を控えるよう指示されている方

    妊娠中の確認

    現在、妊娠中ですか？

    妊娠中の方の確認事項

    妊娠中の方は、以下の内容をご確認のうえ、該当する項目にチェックをご記入ください。

    現在の妊娠週数

    週

    施術中の注意事項

    施術中に、体調不良、めまい、吐き気、下腹部の張り、動悸、息苦しさ、その他の違和感があった場合は、すぐにスタッフへお申し出ください。
    安全のため、スタッフの判断で施術を中止する場合があります。

    同意欄

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    取得した情報は、施術同意の確認・保存・管理のため、所属店舗およびグループ本部で利用します。